Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз, – наличие как минимум одного конкремента в желчном пузыре. Заболевание чрезвычайно распространено и очень часто оказывается сюрпризом для пациентов. В некоторых случаях требуется вмешательство хирургов.

Какими могут быть желчные камни

Причина возникновения конкрементов в  желчевыводящих путях до сих пор неизвестна, однако зачастую ему предшествует так называемый сладж, густой и мутный осадок, состоящий из кальция билирубината, микрокристаллов холестерина и муцина¹. При неблагоприятном стечении обстоятельств эта масса может трансформироваться в камень, если же повезет  – она просто эвакуируется из желчного пузыря без последствий.

Холестериновые камни (более 75%). 

• Легкие конкременты, способные плавать на поверхности желчи. Их образование проходит три стадии²:

• перенасыщение желчи холестерином, например при его избыточной секреции (ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром)

• осаждение избытка холестерина в виде твердых микрокристаллов

• соединение микрокристаллов вместе.

Черные пигментные камни (~20%). Тяжелые мелкие конкременты, состоящие из кальция билирубината и солей неорганического кальция, чаще всего карбоната или фосфата кальция3. Факторы, способствующие их формированию – алкогольная жировая болезнь печени, хронический гемолиз и пожилой возраст.

Коричневые пигментные камни (~5%). Мягкие и жирные образования, состоящие из билирубината и жирных кислот (пальмитат или стеарат кальция)^2,3. Формируются во время инфекции, воспаления и паразитарной инвазии, например, трематодами.

У кого выше риск?

Пол. Камни в желчном пузыре чаще встречаются у женщин⁵.

Возраст. Заболевание крайне редко встречается у детей, но со временем становится все более частым, особенно после 40 лет⁶.

Семейный анамнез и генетика. Камни в желчном пузыре чаще встречаются в определенных семьях, что позволяет предположить роль генетики в развитии болезни⁴.

Другие факторы риска ^2,4–6:

• беременность

• использование лекарств, содержащих эстроген (например, противозачаточные таблетки)

• ожирение

• частое голодание

• быстрая потеря массы тела (в том числе у пациентов, перенесших с этой целью специальное хирургическое лечение)

• отсутствие физической активности

• сахарный диабет

• серповидноклеточная анемия (и другие состояния, связанные с  быстрым разрушением эритроцитов, например, у пациентов с механическими клапанами сердца)

• цирроз или тяжелое рубцевание печени.

Как проявляется болезнь?

«Тихие» камни. У большинства людей с ЖКБ симптомы отсутствуют. Конкременты в желчном пузыре часто случайно обнаруживаются на УЗИ или КТ, сделанных по другим причинам7. Бессимптомные образования не нуждаются в лечении, поскольку начальные проявления обычно слабо выражены, а удаление желчного пузыря сопряжено с определенными рисками. Лишь у 15–25% таких пациентов появляются симптомы после 10–15 лет наблюдения⁸.

Желчная колика. Проявляется приступами боли в животе, часто локализующейся в правом подреберье. Иногда эти ощущения могут распространяться на эпигастрий или даже на нижнюю часть грудной клетки, из-за чего их можно спутать со стенокардией или сердечным приступом (гастрокардиальный синдром). Также возможны тошнота, рвота, горечь во рту и боль в правом плече или спине⁹.

Обычно колика возникает, когда желчный пузырь, содержащий камни, сокращается в ответ на жирную пищу. Конкремент прижимается к выходному отверстию желчного пузыря, блокируя его отверстие. По мере расслабления сфинктера через несколько часов после еды боль стихает. Реже болевой синдром возникает на голодный желудок. Наиболее характерное время манифестации приступа – около или после полуночи¹⁰.

Лечение ЖКБ

В настоящее время существуют три тактики ведения подобных пациентов¹¹:

• Выжидающая, не включающая никаких вмешательств и заключающаяся только в наблюдении.

• Хирургическая, подразумевающая удаление желчного пузыря и камней в нем.

В настоящее время проводится лапароскопическая холецистэктомия, после которой колики прекращаются, но могут сохраняться диспепсические явления. Также примерно у 40–45% прооперированных в течение жизни развивается постхолецистэктомический синдром, который проявляется ноющими болями в правом подреберье и эпигастрии, тошнотой, диарей, отрыжкой¹⁶.

• Консервативная, направленная на удаление (растворение) камней при сохранении желчного пузыря.

Пациентам с симптомами неосложненной ЖКБ, которые не могут или не хотят подвергаться холецистэктомии и имеют небольшие некальцинированные камни в функционирующем желчном пузыре, в настоящее время рекомендуется растворение конкрементов с помощью урсодезоксихолиевой кислоты (УДХ)¹². Она справляется с 80% камней диаметром до 5 мм в течение полугода. Общий показатель успеха УДХ в отношении конкрементов диаметром до 20 мм колеблется от 30 до 50%¹³.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия («дробление камней») в настоящее время не используется из-за высокой частоты рецидивов (до 60% в течение 5 лет)

Как нужно менять образ жизни ^14,15

• 3-разовое сбалансированное питание с низким содержанием насыщенных жиров, с большим количеством клетчатки и кальция. Приемы пищи должны происходить примерно в одно время, чтобы снижать вероятность застоя желчи

• Снижение массы тела в темпе не быстрее 1,5 кг в месяц, иначе возникает риск сладжа и образования камней

• Регулярная физическая активность

• Снижение потребления крепкого алкоголя (неигристое вино при этом допускается)

• Отказ от курения.

Кофе пациентам с ЖКБ не только не противопоказан, но и обладает небольшим протективным эффектом в смысле камнеобразования

Инструменты для фармспециалиста

Пациенты с ЖКБ, а также состоянием после хирургического лечения этого заболевания – частые клиенты аптек. Как правило, они знают свой диагноз и просят подобрать средства от горечи во рту, тошноты, отрыжки и, конечно, болевого синдрома в правом подреберье. В таких случаях уместно рекомендовать спазмолитические препараты. Они представлены в аптеках средствами нескольких фармакологических групп, но далеко не все ЛС позволяют достичь оптимального результата. Так, м-холиноблокаторы (например, Белластезин, Беллалгин) дают кратковременный эффект и обладают выраженным системным действием, что ограничивает их применение для купирования желчной колики; ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа, в частности дротаверин, снижают сократительную активность желудочно-кишечного тракта¹⁷. 

Впрочем, сегодня есть безрецептурные ЛС с изолированным спазмолитическим эффектом на различные отделы желчевыводящих путей, такие как Холикрон (действующее вещество гимекромон), показанный при ряде заболеваний желчевыводящих путей, в том числе дискинезии, ЖКБ, состоянии после оперативных вмешательств на желчном пузыре, а также при снижении аппетита, тошноте, запорах на фоне гиперсекреции желчи. Препарат проявляет комплексный эффект¹⁸.

Холикрон (гимекромон)¹⁸:

• увеличивает образование желчи и ускоряет ее выделение 

• оказывает селективное спазмолитическое действие в отношении желчных протоков и сфинктера Одди

• уменьшает застой желчи в желчном пузыре

• предупреждает кристаллизацию холестерина и образование желчных камней.

При этом препарат не ухудшает функцию пищеварительных желез и не оказывает влияния на гладкую мускулатуру других органов, в том числе кровеносной системы. Холикрон имеет натуральное происхождение: его действующее вещество – производное кумарина, содержащееся во многих лекарственных растениях¹⁷. Исследования подтвердили и хорошую переносимость, и высокую активность препарата¹⁷, и фармспециалисты могут использовать этот факт как еще один аргумент в пользу ЛС.

1. Ko C.W., Sekijima J.H., Lee S.P. Ann Intern Med. 1999 Feb 16;130(4 Pt 1):301–311. 2. Diehl A.K. Gastroenterol Clin North Am 1991; 20:1. 3. Stokes C.S., Krawczyk M., Lammert F. Dig Dis. 2011;29(2):191–201. 4. Heaton K.W., Braddon F.E., Mountford R.A. et al. Gut 1991;32:316. 5. Attili A.F. et al. Hepatology. 1997 Oct; 26(4):809–818. 6. Tazuma S. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1075–1083. 7. Saunders K.D., Cates J.A., Roslyn J.J. Surg Clin North Am. 1990 Dec; 70(6):1197–1216. 8. Gracie W.A., Ransohoff D.F. N Engl J Med. 1982 Sep 23;307(13):798–800. 9. Diehl A.K., Sugarek N.J., Todd K.H. Am J Med. 1990 Jul; 89(1):29–33. 10. Rigas B., Torosis J., McDougall C.J., Vener K.J., Spiro H.M. J Clin Gastroenterol. 1990 Aug;12(4):409–414. 11. Di Ciaula A., Portincasa P. F1000Res. 2018 Sep 24; 7: F1000 Faculty Rev-1529. 12. Mulliri A., Menahem B., Alves A., Dupont B. J Gastroenterol. 2022 Aug; 57(8):529–539. 13. Rubin R.A., Kowalski T.E., Khandelwal M., Malet P.F. Ann Intern Med. 1994 Aug 1;121(3):207–218. 14. Stampfer M.J., Maclure K.M., Colditz G.A., Manson J.E., Willett W.C. Am J Clin Nutr. 1992 Mar; 55(3):652–658. 15. Shabanzadeh D.M., Sørensen L.T., Jørgensen T. Scand J Gastroenterol. 2016 Oct; 51(10):1239–1248. 16. Festi D., Sottili S., Colecchia A., Attili A., Mazzella G., Roda E., Romano F. Hepatology. 1999 Oct; 30(4):839–846. 17. Охлобыстин А.В., Уфимцева А.К. Вопросы детской диетологии, 2020. Т. 18. № 5. С. 66–74. 18. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Холикрон. Рег. уд. №: ЛП–006865 от 23.03.2021.

Артем Арефьев

Журнал "Российские аптеки" № 6, 2023 г.