Спешу поделиться с вами, дорогие друзья, любопытным и весьма показательным диалогом, невольным слушателем которого мне недавно довелось стать.

Николай Литвак, медицинский кибернетик, почитатель латыни, любит фармакологию, химию и биологию

– Ну как, помогают тебе лекарства от давления, которые новый врач-то назначил? – интересуется у подруги женщина средних лет.

– Да как тебе сказать: поначалу вроде бы стало лучше, а через неделю-две – все по-старому, давление снова скачет, зашкаливает. – отвечает та с явным разочарованием.

– А ты хоть каждый день их принимаешь, не пропускаешь? 

– Кажется, да. Хотя раз на раз не приходится: когда нормально себя чувствую – не пью, зачем? Да и там же две таблетки: одну надо утром, вторую – вечером, нет-нет да и забуду…

Не скрою, с трудом удержал себя от комментария наподобие: «Простите, а каких же результатов можно ожидать от лечения, если не соблюдать схему приема препаратов?». И тут же подумал: одно дело – читать о чем-то в заумных статьях с абстрактными результатами исследований, но совсем другое – столкнуться с этим на собственном опыте.

В реальной практике приверженность лечению очень низка, и тем ниже, чем больше количество принимаемых таблеток, в то время как высокая приверженность лечению препаратами, влияющими на уровень сердечно-сосудистого риска, позволяет⁵:

↓ смертность на 46% 

 ↓ риск хронической сердечной недостаточности на 34%

↓ риск инфаркта миокарда на 24% 

 ↓ риск инсульта на 23%

Тут помню, тут не помню

Кстати, о статьях. Объединенный анализ 1201 популяционного исследования с общим количеством участников 104 млн пациентов убедительно показал: важнейшая причина неадекватного контроля артериального давления (АД), помимо врачебной инертности (например, отсутствие изменений в терапии при ее недостаточной эффективности – и к этому фактору мы еще вернемся!), – низкая комплаентность, повышающая риск сердечно-сосудистых осложнений¹. Вы только взгляните, как выглядит приверженность лечению артериальной гипертензии (АГ) в России по результатам российского многоцентрового исследования²:

• 58,2% пациентов с АГ принимают препараты только при повышении АД

• 63,6% не принимают ЛС ежедневно

• 39,7% прекращают лечение после нормализации АД

• 32,9% пропускают прием ЛС по забывчивости.

Лично меня особенно впечатлил последний пункт: получается, что почти каждый 3-й пациент с АГ просто забывает пить назначенные лекарства.

Моно vs комбо

Но и это еще не все. Результаты многочисленных исследований показывают, что для достижения целевого уровня АД в большинстве (до 92%) случаев требуется комбинация двух и более антигипертензивных препаратов, относящихся к различным группам³. Естественно, врачам о таком известно, и они нередко назначают своим пациентам именно комбинированную терапию. Достоинства такого подхода еще и в том, что рациональная комбинация ЛС потенцирует (усиливает) антигипертензивные эффекты компонентов, увеличивает результативность лечения (контроль АД), способствует снижению частоты побочных эффектов за счет уменьшения дозы действующих веществ, а также их взаимной нейтрализации⁴.

Свободные vs фиксированные

И все бы хорошо, но комплаентность, как показывает практика, обратно пропорциональна количеству назначенных таблеток5. Значит, если необходимые препараты прописаны пациенту в виде свободной комбинации (СК), то чем их больше, тем ниже будет комплаентность и, следовательно, эффективность терапии. Как же быть? Обратимся к результатам систематического обзора 17 исследований, которые свидетельствуют о равном влиянии трех основных подходов к повышению приверженности лечению⁵:

• использование не свободных, а фиксированных комбинаций (ФК)

• дозирование 1 раз в сутки

• сочетание обоих методов (неожиданно, правда?).

Итак, ФК, которые чаще всего и имеют однократный режим приема, – один из самых простых способов улучшить приверженность лечению, снизив при этом риски осложнений⁶. Более того, результаты исследований говорят о том, что лечение ФК еще и обходится дешевле по сравнению как с монотерапией, так и с СК⁷.

Рисунок. Приверженность лечению ФК по сравнению с СК заметно повышается с течением времени^9,10

Большая часть исследований, проведенных за последние 10 лет, показала рост комплаентности на 20–25%, хорошую переносимость и более выраженную коррекцию факторов риска у пациентов, получавших именно фиксированные, а не свободные комбинации⁵.

Довольный клиент = лояльный клиент

Думаю, у многих назрел вопрос: а зачем же обо всем этом знать первостольнику? Во-первых, при отсутствии ожидаемого эффекта от принимаемых ЛС по причине низкой комплаентности человек может списывать все на низкое качество лекарств и даже распространять такое не очень лестное мнение на аптеку, где он их приобрел. Во-вторых, далеко не все врачи до сих пор назначают комбинированное лечение в виде ФК (помните, мы в самом начале говорили про врачебную инертность? Вот это один из примеров). В-третьих, любая исходящая от вас дополнительная информация, положительно влияющая на здоровье ваших покупателей, повышает их удовлетворенность от консультации и лояльность к аптеке.

Рассмотрим две возможные ситуации, в которых вам пригодятся только что полученные знания.

Ситуация 1

Покупатель пришел с рецептом на бисопролол 5 мг и амлодипин 5 мг в виде СК. Вы можете просто отпустить данные ЛС (например Конкор®, или Бипрол и Норваск®, или Нормодипин®), но правильнее было бы:

• информировать посетителя о преимуществах ФК

• сообщить о наличии соответствующих препаратов (Конкор® АМ, Нипертен® Комби и др.)

• предложить обсудить с врачом возможность перехода с СК на ФК

Ситуация 2

Покупатель пришел с рецептом на МНН бисопролол 5 мг + амлодипин 5 мг в виде ФК, но просит предложить ему 2 отдельных препарата. Вы можете выполнить такую просьбу и отпустить данные ЛС (например, Конкор®, или Бипрол и Норваск®, или Нормодипин®), но правильнее было бы:

• напомнить посетителю о важности соблюдения указаний врача 

• объяснить, почему ФК лучше, чем СК

• отпустить препарат в соответствии с рецептом (Конкор® АМ, Нипертен® Комби и др.)

Метаанализ 44 проспективных исследований с общим количеством участников почти 2 млн пациентов показал, что высокая приверженность сердечно-сосудистому лечению⁸:

↓ на 19% риск сердечно-сосудистых событий
↓ на 29% общую смертность

Желаю вашим посетителям высокой комплаентности и результативного лечения, а вам – больше благодарных покупателей!

ФК – фиксированные комбинации, СК – свободные комбинации.

1. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants // Lancet. 2021 Sep 11; 398 (10304): 957–980. 2. Чукаева И.И. Что такое приверженность к лечению и что можно сделать для ее улучшения (на примере артериальной гипертонии) // Лечебное дело, 2012. № 2. С. 21–26. 3. Уразова Г.Е. и соавт. Эффективность комбинированной гипотензивной терапии у больных с артериальной гипертензией // Амурский медицинский журнал, 2018. № 3 (23). С. 97. 4. Cтрюк Р.И., Xалимова П.З. Клиническая эффективность низкодозовой комбинированной терапии бисопрололом с гидрохлоротиазидом у женщин с артериальной гипертонией и патологией щитовидной железы в постменопаузе // Медицинский совет, 2013. № 3-1. С. 81–85. 5. Громова Ю.М., Бова А.А. Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом во время пандемии COVID-19 // Рецепт, 2022. Т. 25. № 4. С. 457–474. 6. Мелехов А.В., Учаева Я.И. Типичные ошибки в лечении артериальной гипертонии // Атмосфера. Новости кардиологии, 2014. № 2. С. 38–42. 7. Глезер М.Г. Комбинированная терапия – современная стратегия лечения пациентов с артериальной гипертонией // РМЖ, 2008. Т. 16. № 11. С. 1579–1585. 8. Chowdhury R. et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences // Eur Heart J. 2013 Oct; 34 (38): 2940–2948. 9. Parati G. et al. Adherence to single-pill versus free-equivalent combination therapy in hypertension: a systematic review and meta-analysis // Hypertension. 2021 Feb; 77 (2): 692–705. 10. Weisser B., Predel H.G., Gillessen A. Single pill regimen leads to better adherence and clinical outcome in daily practice in patients suffering from hypertension and/or dyslipidemia: results of a meta-analysis // High Blood Press. Cardiovasc Prev. 2020; 27: 157–164.

Журнал "Российские аптеки" № 12, 2023 г.